Intégration des aspects organisationnels dans le retour d'expérience : l’accident majeur, un phénomène complexe à étudier

Le retour d'expérience est une activité clé de la maîtrise des risques d'accident majeur. Aujourd'hui, les analyses après accident ne s'arrêtent plus aux phénomènes physiques et aux erreurs humaines. Les origines de l'accident sont recherchées dans le management des risques, dans l'organisation, afin d'améliorer en profondeur la prévention. L'enquête sur l'explosion de la navette Columbia en est un exemple, pour lequel il est précisé "Selon nous (la commission d'enquête), la culture organisationnelle de la NASA a autant d'importance dans l'accident que l'explication technique".
 Le but de ce document est de faire une synthèse sur la dimension organisationnelle des accidents et d'indiquer des méthodes pour la prendre en compte dans le retour d'expérience.
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