L’objectif de ce mémento technique est de donner à l’enquêteur ou l’analyste des éléments de référence (ou éléments de bonnes pratiques sans visée prescriptive) pour les 4 situations ou activités suivantes :

• analyse du rapport d’analyse d’accident de l’exploitant,
• établissement d’un bilan ou rapport d’enquête après accident,
• sollicitation d’un expert, d’un laboratoire d’analyse,
• participation à une enquête technique, administrative, ou judiciaire.

Les éléments de référence figurant dans ce document couvrent tout un ensemble d’investigations dont les champs et degré d’approfondissement dépendront essentiellement des enjeux et des conséquences liés à l’accident. Ce mémento technique vise ainsi à décrire des éléments clés des investigations associés à des principes d’action, d’analyse, d’analyse critique et des éléments pratiques pouvant servir de support aux 4 activités cités ci-avant.
Le mémento technique couvre uniquement les champs techniques de ces activités ou situations. Sont notamment exclus du champ les décisions administratives et la gestion des opérations de secours.

Pour assurer un appui technique aux gestionnaires de crise, la Cellule d'Appui aux Situations d'Urgence (CASU) de l'INERIS doit disposer d'outils permettant d'exploiter les données disponibles relatives à des produits dangereux et de modéliser les conséquences liées à leur rejet accidentel. Dans le dernier cas, il s'agit de déterminer des distances d'effets, et de fournir des réponses en termes de périmètres de sécurité, mais aussi d'apporter une meilleure évaluation du terme source, et de caractériser la cinétique de l'événement. Dans le cadre de l'équipement de la CASU en outils de simulation, le logiciel ALOHA-CAMEO a été identifié. Une version libre du logiciel est disponible sur le site internet de l'U.S. Environmental Protection Agency, et a fait l'objet de la présente évaluation.
L'objectif de l'évaluation du logiciel, conduite par l'INERIS, consiste, à tester et analyser :
- les bases de données (chimiques,...) disponibles au sein du logiciel et leur incrémentation potentielle ; 
- la cohérence du logiciel, des résultats, en particulier des conséquences des phénomènes dangereux, qu'il fournit; pour cela les sorties du modèle sont comparer à des mesures expérimentales ou aux résultats fournis par d'autres modèles ; 
- l'ergonomie et la convivialité du logiciel ;
- la compatibilité de son utilisation en situation d'urgence.

Le mercredi 20 août 1997, un accident survenait au sein des installations de stockage de céréales de la Société d'Exploitation Maritime SEMABLA de Blaye, en Gironde. Cet accident a affecté principalement un silo vertical de stockage de céréales. L'effondrement d'une grande partie de cette installation, notamment sur des locaux administratifs et techniques, a causé 12 victimes (11 morts et 1 blessé). Dans le cadre de l'enquête administrative inhérente à tout accident de ce type, l'INERIS a été chargé par le Ministère en charge de l'écologie de produire une expertise en appui à la DRIRE Aquitaine (Direction Régionale de l'Industrie, de la Recherche et de l'Environnement).

Le retour d'expérience est une activité clé de la maîtrise des risques d'accident majeur. Aujourd'hui, les analyses après accident ne s'arrêtent plus aux phénomènes physiques et aux erreurs humaines. Les origines de l'accident sont recherchées dans le management des risques, dans l'organisation, afin d'améliorer en profondeur la prévention. L'enquête sur l'explosion de la navette Columbia en est un exemple, pour lequel il est précisé "Selon nous (la commission d'enquête), la culture organisationnelle de la NASA a autant d'importance dans l'accident que l'explication technique".
 Le but de ce document est de faire une synthèse sur la dimension organisationnelle des accidents et d'indiquer des méthodes pour la prendre en compte dans le retour d'expérience.
Avertissement : la page 34 de ce rapport est une page blanche.

Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le MEEDDM, résulte d’une étroite collaboration portant sur le retour d’expérience des accidents majeurs notamment dans leurs dimensions humaines, organisationnelles et sociétales, depuis 2002, entre l’INERIS et EDF R&D, et ce dans le cadre d’une convention de partenariat. Le rapport présente une synthèse des réflexions qui ont été réalisées et
publiées ces derniers temps pour aborder certains des dysfonctionnements ou problématiques organisationnels du REX :
- dans la phase d’analyse ou d’investigation (recherche et traitement des
causes profondes organisationnelles),
- dans la gestion du processus de REX,
- dans les dimensions verticales et hiérarchiques des organisations,
- dans les dimensions transversales, génériques et inter-organisationnelles,
- dans les dimensions historiques avec les enjeux de mémorisation,
- et enfin dans la formalisation des données du REX et la communication des
enseignements du REX.

La notion d'anticipation est au cœur des pratiques de gestion des risques. Il s'agit de prévoir, en analyse de risque, les trajectoires accidentelles pour lesquelles des barrières de défenses sont conçues. Une stratégie de contrôle se met en place. Parfois des situations révèlent l'inadéquation de ces barrières, sans que les conséquences ne soient importantes. Ce sont des presque accidents. Ce sont des presque accidents qui montrent aussi la capacité de récupération de l'organisation, des équipes et des installations. Le retour d'expérience permet de prendre en compte ces situations et d'apprendre pour mieux gérer. Cependant parfois, certaines situations révèlent aussi des situations imprévues mais toutefois récupérées et qui n'ont pas de conséquences importantes. Là aussi il y a une opportunité d'apprendre davantage par le retour d'expérience. Ce document propose d'organiser un état de l'art autour de la question des presque accidents, en réfléchissant autour de leur identification, leur collecte, leur analyse et leur traitement (système de retour d'expérience). Une étude actuellement en cours permet de faire un état des lieux auprès des industriels de leurs pratiques sur le retour d'expérience.
Cette étude est confidentielle et permet aux entreprises d'avoir un retour sur le fonctionnement de leur système. N'hésitez pas à nous contacter si vous souhaitez participer à cette démarche.

Contacts
JC. Lecoze : 03 44 55 62 04
S. Lim : 03 44 55 61 33

Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le MEEDM (Ministère de l’Energie, de l’Ecologie, du Développement Durable et de la Mer), résulte d’une étroite collaboration depuis 2002 entre INERIS et EDF R&D dans le cadre du groupe de travail sur les enquêtes après accident de l’ESReDA (European Safety and Reliability Data Association). Ce rapport présente une synthèse des réflexions et travaux qui ont été réalisés et publiés par le Groupe de Travail Enquêtes après Accident (GTEA) de l’ESReDA sur ses 8 années de fonctionnement. Ce rapport s’appuie sur les démarches du groupe de travail pour collecter, analyser, formaliser les données et résultats au travers de trois ouvrages publiés et de l’organisation de deux séminaires ESReDA. Il en présente une synthèse, les enseignements, les dilemmes et conflits, les challenges futurs, les recommandations et des suggestions pour l’action pour les principales parties prenantes.